オンライン問診票

Online Inquiry

当クリニックは、あなたの健康状態を知り、安全な歯科治療に努めたいと考えています。
お手数ですが、診察の際の資料にしますので、記入をお願いいたします。

ご記入いただいた個人情報は、当クリニックの個人情報取り扱いポリシーに従い、厳正に取り扱いいたします。

問診票の記入でご予約とはなりません。
まだ予約されていない方は、お電話かオンライン予約にて、ご予約いただきますようお願いいたします。

再診の方は問診票は不要です

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今日はいかがされましたか？

以前の歯科治療について教えて下さい

通院中・治療中の病気はありますか？

感染症

現在、服用中のお薬はありますか？

服用中のお薬がある方はお書きください

ペースメーカー、または胸の中に埋め込んでいますか？

飲酒・喫煙はされていますか？

【飲酒】

【喫煙】

治療のご希望について教えて下さい

当クリニックをどのようにして知りましたか？

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